附件5

2025年柳州市大中小学铸牢中华民族共同体

意识融入思政课优秀微课评选展示活动申请表

学校：

姓 名
性 别
出生年月
照 片
政治面貌
民 族
学 历
联系方式
专业技术职务
工作单位
从教年限
E-mail
授课年限
展示课程名称
展示课程章节
教学学段	□小学 □初中 □高中 □大学
团队成员

（限3人）
微课简介（含教材版本、名称及具体章节）

教学工作及成绩简介（300字以内）

学校推荐意 见

对参评教师思想政治素质、讲课内容、师德师风、廉洁自律进行审核。

（盖章）

年 月 日