附件3

2026年柳州市幼儿园教师自制玩教具

评选活动参评作品申报表

作品名称：

申报单位：

申 报 者 :

作品类别：请在所选定的类别□内划“ √ ”（每件作品只能申报一个作品类别）

□ 科学类（KX）

□ 益智类（YZ）

□ 建构类（JG）

□ 运动类（YD）□ 艺术类（YS，包含美工、音乐）

□ 综合类（ZH，包含语言阅读、角色表演、社会等）

填 表 说 明

1．作品名称

在一个展评作品名称下只能是一件玩教具或围绕某一具体教学内容的一组玩教具。

2．申报单位

申报单位应为第一作者当前所在幼儿园。

3．申报者

申报者应是幼儿园教师，允许一人或多人合作申报。多人合 作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过三人。作者姓名、次序和名称等信息资料，报送确认后不得更改，不能增加新成员。

4．作品类别

由申报者按照作品的应用领域在所列的类别中自行选择，每件作品只能申报一个作品类别。

5．作品设计思路和达成目标

介绍作品对达成相应游戏及教育教学活动目标所发挥的独特作用，从选题考虑、适合领域、适用年龄、应用范围与方法等方面介绍作品设计思路。

6．作品教育功能和创新点

用文字、图片等方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺寸、基本使用方法和创新点等。

7．作品活动案例

呈现利用该作品开展游戏及教育活动，引导幼儿积极主动学习,开展创造性游戏活动的典型活动案例，并按要求附活动视频（时间不超过7分钟）。

8．作品安全性阐述

从作品所用材料、作品结构的安全性，以及作品使用时的安全性进行阐述。

申 报 单 位 概 况
园所名称
办园性质
办园等级
地 址
邮 编
园所规模	小班

数
中班

数
大班 数
在园 幼儿数

负责人	姓名
职务
电话
邮箱
申 报 者 概 况

申报者

免冠照片

（可用电子版打印）	姓 名
民 族
职称/职务
学 历
性 别
年 龄
邮 箱
手 机
单位名称
单位电话
单位地址
邮 编

申报者

免冠照片

（可用电子版打印）	姓 名
民 族
职称/职务
学 历
性 别
年 龄
邮 箱
手 机
单位名称
单位电话
单位地址
邮 编

申报者

免冠照片

（可用电子版打印）	姓 名
民 族
职称/职务
学 历
性 别
年 龄
邮 箱
手 机
单位名称
单位电话
单位地址
邮 编

活动目标和作品设计思路

介绍作品对达成相应游戏及教育教学活动目标所发挥的独特作用，从选题考

虑、适合领域、适用年龄、应用范围与方法等方面介绍作品设计思路。

作品教育功能和创新点

用文字、图片等方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺

寸、基本使用方法和创新点等。（图片不超过10张）

作品活动案例

呈现利用该作品开展游戏和教育活动，引导幼儿积极主动学习，开展创造性

游戏活动的典型活动案例，并按要求附活动视频。（文字不超过1000字，视频不超过400MB）

作品安全性阐述

从作品所用材料、作品结构的安全性，以及作品使用时的安全性进行阐述。

其他情况说明

包含作品中涉及专利申请或授权、论文发表和省级获奖等情况介绍。

我（们）确认所有申报资料及作品真实可靠，不存在抄袭、造假等不端行为。录制视频前已落实幼儿肖像权免责事宜。同意公开所申报资料（包括专利资料）， 并同意主办单位在期刊、图书、网络等媒体公开、出版、展示。

第一作者（签名） ：

第二作者（签名） ：

第三作者（签名）： 年 月 日

单位盖章

单位负责人（签名）： 年 月 日